Kami yang bertanda
tangan di bawah ini Para Ahli Waris ALMARHUM
/ AH ___________________menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat
sumpah sesuai agama yang kami anut, bahwa ALMARHUM
/ AH _____________tempat tinggal
terakhir di ________________telah meninggal dunia di ______ tanggal ____________________.
Semasa hidupnya ALMARHUM/AH _____________________
pernah menikah _____________ kali dengan ALMARHUM / AH ____________________ Dari pernikahannya telah
dilahirkan ______________ Orang anak, yaitu :
Nama Tempat & Tgl. Lahir Alamat Keterangan
1.
2.
3
__________________________________________________________________________________________________________
Demikian Surat
Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari
ternyata ada ahli waris lainnya, maka kami bersedia dituntut berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat
instansi manapun.
Jakarta,
................................. 2014
Kami Ahli Waris / Anak
Almarhum / ah
Saksi
1. ................................ 1. :
.....................................................
2. : .....................................................
2. ................................ 3. : .....................................................
Mengetahui,
Ketua RT __________ Ketua RW ________
Kel. ____________________ Kel.
____________________
____________________ _____________________
Sesuai KTP dan KK yang dimiliki penandatangan poin 1, 2, 3, adalah warga
kami Kelurahan ____________ Kec. ______________________.
No. : Nomor
:
Tanggal : Tanggal
:
CAMAT _______________ LURAH __________________