KETERANGAN LAPOR DIRI
1.
Nama Lengkap :
..........................................................................................
2.
Jenis Kelamin :
Laki – laki / Perempuan
3.
Tempat / Tgl.Lahir :
..........................................................................................
4.
Kewarganegaraan :
..........................................................................................
5.
Agama :
..........................................................................................
6.
Status / Perkawinan :
Bujangan / Kawin / Tidak Kawin / Janda / Duda
7.
Pekerjaan :
..........................................................................................
8. Alamat Asal :
.........................................................................................................................
.
.
9. Alamat Baru :
.........................................................................................................................
Kel. Kota Baru, Kec. Bekasi Barat, Kota Bekasi – Jawa Barat
10. Pendidikan Umum
Terakhir : ..........................................................................................
11. Status Keluarga
: Kepala Keluarga /
Numpang
12. Pengikut :
.................................. Orang
DAFTAR PENGIKUT
No. Nama Tempat & Tgl. Lahir Hub. Keluarga Pendidikan Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
___________________________________________________________________________________________
Catatan :
1. Mohon diisi dengan sebenarnya, sesuai identitas (KTP)
2. Dilampirkan foto copy KTP / KK
Bekasi,
..................................
PELAPOR,
( .............................................
)
