SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN
I.
IDENTITAS
PEMOHON
Nama
:
Kewarganegaraan
:
Alamat
Pemohon :
II.
PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf di
depan sesuai permohonan)
a. Permohonan
untuk usaha baru
b. Permohonan
untuk pelunasan kegiatan / tempat usaha
c. Permohonan
untuk pindah tempat usaha
d. Permohonan
pembaharuan / daftar ulang izin Gangguan Indeks Gangguan 3
III.
KETERANGAN
PERUSAHAAN
a.
Nama Perusahaan :
b.
Nama Pemilik Perusahaan :
c.
Jenis Usaha :
d.
Tempat Usaha :
Di
atas tanah HGB/Hak Milik Hak Milik No.
Persil No.
e.
Bentuk Badan Usaha :
f.
Jumlah Tenaga Kerja :
g.
Luas Tempat Usaha :
h.
Lingkungan Usaha :
Lingkungan industri / pertokoan /
pasar / permukiman /
pergudangan / sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret di
bawahnya)
i.
Jenis Sekitar Usaha :_ Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (pilih salah satu
dengan mencoret di bawahnya)
j.
Peralatan Perusahaan :
-
IV.
PERSETUJUAN
TETANGGA
ARAH
|
NAMA
|
KEBERATAN
(TIDAK
KEBERATAN)
|
TANDA
TANGAN
|
Sebelah Depan
|
|||
Sebelah Belakang
|
|||
Sebelah Kanan
|
|||
Sebelah Kiri
|
|||
Pemilik Tempat
|
V.
DENAH
/ SKET LOKASI PERUSAHAAN
Bekasi,
________________
Pemohon,
__________________
Mengetahui,
Ketua RT 01 :
Ketua RW 019 :
Mengetahui
/ Menyetujui,
Nomor : ______________________ Nomor
: ______________________
Tanggal : ______________________ Tanggal : ______________________
Lurah Desa :
______________________ Camat
: ______________________
